Nový pacient – dotazník | ALERGONET GROUP s.r.o.

Nahrání žádanky od lékaře *

Prosím nahrajte žádanku od praktického nebo jiného lékaře

Klikněte pro výběr souboru Podporované formáty: PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX

POBOČKA*: PREFEROVANÉ DATUM: JMÉNO A PŘÍJMENÍ: * RODNÉ ČÍSLO / DATUM NAROZENÍ: ULICE A ČP.: PSČ: MĚSTO: TELEFON (NUTNÝ KONTAKT): * E-MAIL: * JAK CHCETE POTVRDIT TERMÍN: VÁMI UVEDENÉ OBTÍŽE ANAMNESTICKY (POPIS PŘÍZNAKŮ):

Udělte prosím následující data potřebná k zpracování osobního a lékařského záznamu:

1. DOSUD JSTE NEBYL/A LÉČEN/A PRO NÁSLEDUJÍCÍ ONEMOCNĚNÍ:

Astma bronchiale Ekzém (atopický) Kopřivka Senná rýma

2. POTRAVINOVÉ ALERGIE/NESNÁŠENLIVOST (JAK SE PROJEVUJE): 3. ALERGIE NA LÉKY (POPIŠTE REAKCI NA UVEDENÝ LÉK): 4. TRPÍTE-LI JINÝM ONEMOCNĚNÍM, UVEĎTE PROSÍM JAKÝM: 5. PRAVIDELNĚ UŽÍVANÉ LÉKY: 6. PRODĚLANÉ OPERACE: 7. PRODĚLANÉ VÁŽNÉ ÚRAZY: 8. ALERGIE U PŘÍBUZNÝCH (SOUROZENCI, RODIČE, PRARODIČE):

9. U ŽEN: JSTE TĚHOTNÁ NEBO KOJÍCÍ?

Ano Ne

Životní styl:

KOUŘENÍ:

Ano Ne Bývalý kuřák

DOMÁCÍ ZVÍŘATA (POČET, DRUH):

BYDLIŠTĚ:

Dům Byt

VÁŠ PRACOVNÍ PROFESE (NEBO ŠKOLA): KONÍČKY A ZÁJMY (SPORT): DALŠÍ INFORMACE, KTERÉ POVAŽUJETE ZA VHODNÉ SDĚLIT LÉKAŘI, A PŘÍPADNÉ DOTAZY:

Dotazník pro nové pacienty

Nahrání žádanky od lékaře *

Udělte prosím následující data potřebná k zpracování osobního a lékařského záznamu:

Životní styl: